Quando l’anoressia nervosa diventa cronica?
Nel 20% dei casi i sintomi di anoressia nervosa e bulimia persistono nel tempo e una prognosi precoce si fa analizzando il peso minimo raggiunto (BMI =< 15, le forme miste anoressia/bulimia o bulimarexia), uno scarso livello di funzionamento sociale premorboso, il fallimento o l’interruzione dei trattamenti intrapresi e l’appartenenza al sesso maschile.
Questi casi sono variamente denominati come forme di anoressie croniche, o gravi e di lunga durata. Anche il limite di tempo oltre il quale vadano considerate tali è controverso, variando dai 5 ai 10 anni.
Anoressia nervosa: cosa fare quando la famiglia non collabora?
Oggi alcuni centri di riferimento per i DCA hanno programmi integrati intensivi, spesso di tipo residenziale, specifici per queste pazienti, che spesso prevedono il coinvolgimento della famiglia, di tipo psicoterapeutico o psicoeducazionale. Tuttavia, la famiglia non sempre può o vuole accettare, proprio nelle forme croniche di anoressia nervosa che non raramente approdano ai centri residenziali dopo il fallimento di altre psicoterapie.
Negli anni ’80, Mara Selvini allestì insieme con me un programma specifico di terapia individuale per queste pazienti che soffrivano di anoressia nervosa, che io attuai con pazienti da lei inviati. Questa esperienza, oggi superata, ha rappresentato un punto di partenza per uno schema di terapia individuale sistemica applicabile, con opportuni adattamenti, a un’ampia gamma di disturbi.
Del metodo originario di trattamento rimane una traccia non del tutto dimenticata in due articoli pubblicati su Family Process da Mara Selvini e dal sottoscritto, negli anni ‘80. Se sei interessato a conoscere la storia di questa esperienza fino ai suoi sviluppi attuali, leggi questa pagina.
La storia che ha inizio nel 1980, quando Mara Selvini e Giuliana Prata, da poco separatesi da Luigi Boscolo e Gianfranco Cecchin, decisero di trattare solo famiglie e tutte le famiglie, senza eccezioni, secondo un metodo standard. Tale metodo, inizialmente presentato come ‘nuovo metodo’, successivamente ribattezzato ‘prescrizione invariabile’ era in gran parte basato su una serie di prescrizioni, uguali per tutti i casi. Anzi, tutta la terapia seguiva un piano prefissato fin dall’inizio. Dopo le sedute familiari congiunte, la terapia proseguiva con i soli genitori, ai quali veniva chiesto di eseguire una serie fissa di prescrizioni nell’intervallo tra le sedute. Era prevedibile e previsto che non tutte le famiglie fossero disponibili a intraprendere o a proseguire dopo le prime sedute.
La notorietà di Mara Selvini era però largamente basata sulle sue pubblicazioni sull’anoressia mentale, prima ancora che sulla sua attività come terapeuta sistemica e familiare. I colleghi indirizzavano quindi queste pazienti – molte delle quali con storie cliniche di anni – non tanto a un centro di terapia famigliare, quanto a un gruppo la cui leader era ritenuta un’autorità nel trattamento dell’anoressia. Questo invio rappresentava non raramente una sorta di ‘ultima spiaggia’ per queste pazienti.
Tra le persone che vi si rivolgevano, non mancavano quindi anoressiche croniche, che in molti casi presentavano forme miste di anoressia nervosa/bulimia da molti anni ormai. Queste pazienti avevano per lo più al loro attivo uno o più trattamenti psicoterapeutici falliti ed erano considerate avviate sulla via di una cronicità, da gestire in un’ottica di riduzione del danno, soprattutto sotto il profilo internistico. Alcune di loro si rivolgevano al centro autonomamente, proprio perché non accettavano tale definizione.
Storie di anoressia nervosa: testimonianze ed esperienze reali
Corinna, una simpatica ragazza toscana di 22 anni, anoressica dall’età di 15, si presentò da sola al Centro chiedendo una terapia per sé. Alla domanda sul perché si presentasse ad un centro per la terapia della famiglia chiedendo una psicoterapia individuale, rispose: ‘mi dà molta noia il fatto che in famiglia l’interesse per il mio caso sia scemato, soprattutto da quando i miei si son sentiti dire che tentare altre psicoterapie sarebbero stati soldi buttati’.
La speranza di Corinna era di avere un parere autorevole da contrapporre al precedente, che inducesse i familiari a cambiare atteggiamento e magari a tentare la via della terapia familiare. Corinna non fu ricevuta da Mara Selvini, nemmeno per una consultazione: la professoressa accettava solo famiglie. Da questo e altri casi simili nacque l’idea di proporre una terapia individuale che adottasse lo stesso modello delle terapie familiari in sperimentazione.
Il ‘nuovo metodo’ di trattamento per anoressie nervose presupponeva che un sistema potesse essere modificato agendo tramite prescrizioni solo sul sottosistema dei genitori, senza la paziente, presente solo nelle due sedute di consultazione con tutta la famiglia. Si trattava di estendere questo principio e contemporaneamente in parte capovolgerlo: la terapia familiare si sarebbe potuta fare anche se il sottosistema fosse costituito dalla sola paziente. Da un punto di vista sistemico, se fosse cambiata la paziente, la famiglia non avrebbe potuto non modificarsi in qualche misura. La tecnica di conduzione di seduta e le prescrizioni furono ovviamente adattate al contesto individuale. Il metodo di lavoro sviluppato che presupponeva l’esperienza di terapia con la famiglia secondo il ‘nuovo metodo’.
Nel corso di due sedute di consultazione individuale con la paziente, il terapeuta chiariva i presupposti e i limiti di quanto egli poteva fare. In primo luogo, accettando la definizione di cronicità, non avrebbe focalizzato l’attenzione sul problema alimentare, di cui non ci si sarebbe occupati. Ciò che il terapeuta poteva fare, era mettere a disposizione della paziente la propria esperienza di lavoro con le famiglie, soprattutto nel lavoro con la sola coppia dei genitori.
Molti genitori, sotto il vincolo stretto e non revocabile della riservatezza, erano spesso stati disposti a rivelare cose che mai avrebbero detto in presenza della figlia. Queste rivelazioni si erano rivelate illuminanti per i terapeuti, che avevano sempre lavorato in seduta familiare congiunta, presente la paziente. Sulla base di questa esperienza il terapeuta avrebbe potuto intuire aspetti della vita familiare che si sarebbero rivelate utili anche per la paziente. In ogni caso, doveva essere chiaro che il terapeuta rinunciava a tentativi per indurla a mangiare di più: se era ancora possibile che qualcuno modificasse il suo comportamento alimentare, era solo la stessa paziente.
In un arco di tempo di quasi 10 anni, 15 pazienti croniche accettarono questa proposta, e alcune di loro ne ebbero benefici duraturi, anche sotto il profilo della condotta alimentare. Tuttavia, il lascito forse più importante di questa esperienza è costituito dal fatto che rappresentò il punto di partenza per sviluppare un approccio sistemico alla terapia individuale. La rivista ‘Terapia Familiare’, in un numero speciale del 2013, incluse la prima presentazione del metodo tra gli articoli italiani più significativi pubblicati dalla rivista, sin dalla sua fondazione. Questo numero speciale fu poi pubblicato come volume dal titolo ‘Le parole dei maestri’.
L’idea di adottare un modello familiare specifico per un tipo di disturbi come guida per il trattamento individuale venne poi estesa ad altri disturbi considerati nel contesto familiare, con opportuni adattamenti. Oggi, il modello delle polarità semantiche proposto da Valeria Ugazio fornisce una guida che consente di allargare l’intervento individuale alle principali casistiche non psicotiche e a diverse fasce d’età.
Si può soffrire di anoressia nervosa a 40 anni?
Tipicamente, l’età d’esordio dell’anoressia nervosa e di altre forme di anoressia è dopo i 12 ed entro i 20 anni o poco più, con un doppio picco di frequenza a 14 e 18 anni. Tuttavia, nel tempo si è registrato un aumento di casi a insorgenza più tardiva, fino ai 40 anni e oltre. Talvolta la sintomatologia conclamata si manifesta su uno sfondo di un disturbo alimentare preesistente in forma subclinica. Altre volte, insorge acutamente in seguito a una situazione traumatica
Testimonianze ed esperienze reali di anoressie
Mirella è un’insegnante di 45 anni che chiede una psicoterapia. In pochi mesi, ha perso 12 chili e presenta un quadro di anoressia restrittiva e deflessione dell’umore. Originaria del napoletano, descrive il padre come tipico ‘uomo del sud’. Separandosi dal marito, come vorrebbe fare per unirsi all’uomo con cui ha una relazione da anni e che ama, darebbe un grande dolore al padre. Per far cosa approvata da lui si era sposata e per non fare cosa che lui non potrebbe mai approvare non può lasciare il marito. Questo è il suo problema, come lo definisce al momento della richiesta.
Il padre di Mirella, stabilitosi in una cittadina della Lombardia qualche anno dopo il matrimonio per motivi di lavoro, è tuttora legatissimo al numeroso clan costituito dalla famiglia d’origine. Motivo di vanto, che spesso ripete è che ‘nessun matrimonio nella mia famiglia è mai finito con una separazione’.
Mirella era la prima dei 3 figli, allevati nell’osservanza stretta di quelli che il padre riteneva principi quasi sacri: la religione, la famiglia e l’impegno sul lavoro. Nei confronti delle prime due figlie, femmine, esercitava un controllo strettissimo. Uscite, frequentazioni e spostamenti erano ammesse solo sotto sorveglianza.
Mirella, la prima non solo per ordine di nascita, aveva sin da bambina dedicato ogni suo sforzo per incarnare i principi paterni. La corona di figlia prediletta che s’era guadagnata in tal modo era tuttavia pesante: uscì da sola per la prima volta soltanto dopo il matrimonio, a 19 anni. Conseguito il diploma magistrale, si era infatti subito sposata con Mario, fidanzato con lei dai 14 anni, figlio di amici di famiglia nonché unico amico d’infanzia di sesso maschile.
Entrata come insegnante nella scuola, Mirella divenne presto un punto di riferimento anche nel plesso dove lavorava. Oltre alle ore d’insegnamento, si impegnava in molti progetti affiancando poi la dirigente scolastica in qualità di vicepreside. In parrocchia era attiva con il marito, con il quale formava una specie di coppia esemplare, soprattutto nelle attività con i bambini. Si iscrisse all’università per conseguire la laurea, progettando di tentare il concorso per dirigente scolastica.
Nel tempo libero, coltivò la propria passione per il canto iscrivendosi a un coro, dove divenne voce solista. Grazie a queste molteplici attività, era finalmente libera di stare fuori casa tutto il giorno, rincasando la sera, poco prima del marito.
Mario, dal canto suo, di tanto in tanto si lamentava del poco tempo che la moglie dedicava alla vita di coppia ma, innamoratissimo, non ne faceva una questione per cui valesse la pena litigare. Alle pur flebili lamentele del marito, Mirella reagiva con estrema fermezza. Per lei era fondamentale non fare le cose al massimo dell’impegno e tutto ciò cui si dedicava aveva scopi nobili: non accettava quindi limitazioni. Per Mirella, il minimo cedimento su questo punto sarebbe stato fare il primo passo verso la condizione di amorevole prigionia in cui era cresciuta e da cui si era liberata. D’altro canto, voleva sinceramente bene al marito, di cui si prendeva cura e coccolava teneramente come un amato fratello. L’ amore era fraterno anche nei rapporti intimi, infrequenti e frettolosi. Non avevano figli né fatto molto per averne o per capire perché non venissero.
Non passarono molti anni prima che Mirella cedesse alla corte di Mauro, un collega più anziano di quasi quindici anni. Come lei sposato, a differenza di lei, Mauro aveva due figli. La loro relazione, fatta di fugaci incontri rubati, attraversò i decenni senza che Mario né altri sospettassero di nulla. Mirella però si sentiva libera e felice, per nulla in colpa: aveva da sempre fatto tutto per gli altri e le poche ore che passava con Mauro erano la sola cosa che faceva per se stessa. Riusciva infatti a compiacere gli uomini importanti della sua vita, limitando le pretese dell’uno (Mario) in nome dei diritti dell’altro (il padre) o di principi superiori come la dedizione al lavoro o la fede.
Questa complessa costruzione inaspettatamente crollò. La moglie di Mauro morì dopo una breve malattia, i suoi due figli ormai grandi uscirono di casa. Mauro, in previsione della pensione, chiese prima e pretese poi che Mirella decidesse di separarsi da Mario. Non avevano figli, e Mauro non voleva né sapeva vivere da solo. Se Mirella non avesse lasciato il marito, sarebbe stato costretto suo malgrado a cercare un’altra compagna.
Incalzata da tali insistenze, Mirella crollò: depressa e preda di crisi di pianto anche in pubblico, non riusciva più a mangiare. In pochi mesi, perse ben 12 chili e chiese una terapia. Le amiche al corrente della sua situazione l’incitavano a coronare il suo sogno d’amore con Mauro. Mirella, tuttavia, non sapeva o non poteva decidersi a un simile passo, che avrebbe significato distruggere l’immagine che con tanta fatica aveva costruito agli occhi di tutti. Inoltre, vivere con Mauro significava rischiare di cadere di nuovo prigioniera del rapporto e del potere di un solo uomo.
Applicando il modello interpretativo delle polarità semantiche, la vicenda di Mirella può essere letta utilizzando due dimensioni di significato prevalenti, strettamente intrecciate: libertà e potere. Le relazioni con gli uomini venivano sentite da lei come sottomissione al potere maschile e intollerabile limitazione della sua libertà. Per la maggior parte della vita, era riuscita a trovare un modo di vivere che le consentiva di primeggiare accontentando in questo modo il padre e compiacere le aspettati in apparenza, in realtà sfuggendo al loro controllo.
I sintomi alimentari, già transitoriamente frequentati in adolescenza, rendevano palese il suo stato di sofferenza, e vennero riscoperti ora in età adulta. Il problema terapeutico si poneva nei termini di aiutare Mirella a trovare una via d’uscita che le consentisse da un lato di mantenere i rapporti per lei fondamentali senza pagare il prezzo della sottomissione a un uomo – incluso il terapeuta – e di una rinuncia alla propria libertà. Le prescrizioni da mettere in atto con i diversi attori della vicenda ebbero un ruolo fondamentale nell’aiutarla a percorrere questa via, contrastando una situazione di anoressia nervosa di lunga data.
Questo esempio mostra che un modello familiare può servire come guida interpretativa in un trattamento individuale. Inoltre, illustra il caso, oggi non infrequente, di una sintomatologia anoressica che insorge (o si ripresenta) dopo i 40 anni.
